Руководителю администрации МОГО «Инта»                          Титовец Л.В.

От __________________________
      __________________________ 
	(Фамилия Имя Отчество) 

Проживающего (ей) по адресу:
____________________________ 
____________________________ 
____________________________ 

 

Заявление 

	Прошу исключить меня из основного (запасного) списка кандидатов в присяжные заседатели  от муниципального городского округа «Инта»  на 2018-2021 годы в связи с 

____________________________________________________________________________ 
(в обязательном порядке указывается причина отказа)

________________  (_________________________) 	«_______» ____________ 20___ г.
           (подпись)                                		 (Ф.И.О.)                                                                  (дата)